酒泉市人民政府辦公室關于印發酒泉市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案的通知
2019年07月16日 酒泉市人民政府

    各縣(市、區)人民政府,市政府各部門、單位,駐酒各單位:

    現將《酒泉市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案》印發你們,請結合工作實際,認真抓好貫徹落實。

    酒泉市人民政府辦公室

    2019年6月27日

    酒泉市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案

    為健全完善城鄉居民基本醫療保險體系,提高醫保基金共濟能力,根據《甘肅省城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施意見》(甘醫保發〔2019〕46號)和《中共酒泉市委關于印發〈酒泉市中央脫貧攻堅專項巡視反饋意見整改方案〉的通知》(酒發〔2019〕24號)精神,結合我市實際,制定本方案。

    一、統籌原則

    城鄉居民基本醫療保險制度實行市級統籌,按照統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理“六統一”的要求組織實施。

    (一)堅持以收定支、收支平衡的原則;

    (二)堅持統一政策、規范管理的原則;

    (三)堅持公平普惠、綜合保障的原則;

    (四)堅持預算管理、責任明確、基金超支市縣分擔的原則。

    二、統籌政策

    (一)統一覆蓋范圍

    城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋范圍包括:

    1.未納入職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉非從業居民;

    2.大中專院校、技校、中小學生(含學齡前兒童);

    3.農民工和靈活就業人員中參加職工基本醫療保險有困難的人員;

    4.戶籍不在我市,但在我市辦理了《居住證》且沒有參加其他醫療保險的流動人員及其家屬。

    (二)統一籌資政策

    城鄉居民醫療保險基金由各縣(市、區)政府負責籌集。實行個人繳費與政府補助相結合為主,其他資助為輔的多渠道籌資方式。主要包括個人繳費、各級財政補助、部門資助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入。

    1.籌資標準:個人繳費和財政補助標準根據國家、省市要求和全市經濟發展水平、居民收入狀況及醫療消費需求等情況綜合確定,實行動態調整。提高政府補助的同時,適當提高個人繳費比重。市、縣(市、區)財政補助分擔比例,按照醫療衛生領域財政事權和支出劃分相關政策規定執行,于次年3月底前將財政補助資金全額上劃市級財政專戶。

    2.繳費方式:具有本市戶籍的城鄉居民、中小學生(含學齡前兒童)以戶為單位,按人頭繳費,持戶口簿和參保人有效身份證件,到戶籍所在地街道(社區)、鄉鎮政府辦理登記繳費手續;大中專、技校在校學生的個人繳費,由所在學校按代辦性收費程序代為收繳,按規定要求辦理參保繳費手續,采集、報送相關信息;常住外來人口,持本人有效身份證、居住證等相關證件辦理登記繳費手續。

    3.繳費時間:城鄉居民基本醫療保險實行一年一次性預交費制,一年一個醫療待遇支付期。城鄉居民應在每年12月31日前完成下年度登記繳費。于次年1月1日至12月31日享受規定的城鄉居民基本醫療保險待遇。當年出生的新生兒,其母親參加了我市城鄉居民基本醫療保險的,隨其參保母親享受城鄉居民醫療保險待遇。城鎮職工當年出生的新生兒發生的醫療費用,由家庭先行墊付,次年參保繳費后進行補報。在規定時間內未辦理參保繳費手續的,不享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

    (三)統一保障待遇

    參保城鄉居民在定點醫療機構發生的符合政策范圍內的醫療費用,在起付標準以上、最高支付限額以下的部分按規定享受基本醫療保險待遇。

    城鄉居民基本醫療保險基金只能用于城鄉居民醫療費用的補償,對于國家和省上有關政策規定的專項補償項目,應先執行專項補償,剩余部分再按城鄉居民基本醫療保險報銷比例規定給予補償。對納入免費治療的項目,不再納入城鄉居民基本醫療保險基金補償范圍。

    1.住院醫療費統籌基金起付標準和支付比例:參保城鄉居民在市域內定點醫療機構住院發生的符合政策范圍的醫療費用,在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分,根據醫療機構類別按不同的比例支付。市域內一級醫療機構起付標準200元,基金支付比例85%;二級醫療機構起付標準700元,基金支付比例75%;三級醫療機構起付標準1200元,基金支付比例60%。

    2.統籌基金最高支付限額:一個結算年度內,符合支付范圍的住院費用,統籌基金最高支付限額為8萬元。

    3.個人應支付的自費部分:

    起付標準以下的住院醫療費;

    基本醫療保險藥品目錄中乙類藥品個人自付20%;基本醫療保險藥品目錄范圍以外藥品費用,由個人全額自付;

    基本醫療保險診療項目目錄中乙類項目,個人自付20%;

    使用醫用材料的,按照《關于規范執行基本醫療保險、生育保險醫用材料的通知》(酒人社〔2019〕51號)執行;

    基本醫療保險診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準規定的不予支付的項目或費用,由個人自付。

    4.床位費支付標準:參保居民基本醫療保險統籌基金支付住院床位費最高標準為:普通床位費20元/床/日;重癥監護病房床位費25元/床/日。轉外就醫的床位費最高支付標準為25元/床/日。床位費實際發生額低于以上標準的,按實際結算。

    5.中醫藥支付標準:符合《基本醫療保險藥品目錄》的中藥飲片和經批準的院內制劑,全額納入甲類統籌基金支付范圍;與疾病診斷相適應、以治療為目的的中醫藥適宜技術,按《基本醫療保險診療項目目錄》規定納入統籌基金支付范圍。

    6.特殊人群支付標準:建檔立卡貧困人口政策范圍內住院費用統籌基金支付比例提高5個百分點,所需資金統一由省級財政予以撥付。

    7.異地就醫住院:參保人員外出務工、探親或長期在外居住期間住院的,執行就醫地城鄉居民基本醫療保險目錄包括基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施目錄、診療項目目錄(含耗材),支付標準執行參保地城鄉居民基本醫療保險政策(包括起付線、報銷比例及封頂線等)。

    經參保地經辦機構備案,長期異地居住人員、異地上學學生,在居住地定點醫療機構就醫的,二級及以下醫療機構統籌基金起付標準1000元,支付比例70%;三級醫療機構統籌基金起付標準2000元,支付比例55%。

    經參保地經辦機構備案,轉往市域外定點醫療機構就醫住院統籌基金起付標準為3000元,支付比例55%。確因探親、旅游突發疾病在外地就醫的,住院統籌基金起付標準為3000元,支付比例50%。

    8.城鄉居民基本醫療保險全面實施“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療制度。形成“小病在基層、大病進醫院、康復回基層”的就醫新格局。參保人員因病情需要到上一級定點醫療機構住院治療的,應按規定程序提前辦理轉診轉院手續。未辦理轉診手續的,統籌基金支付比例降低10個百分點。

    城鄉居民患有協議診療病種的,可直接向相應的定點醫療機構就醫。對于基層醫療機構有條件治療的患者自行要求轉診轉院的,接診醫師要履行首診告知義務,宣講轉診相關政策和統籌基金支付標準。上級醫療機構對于未開具《轉診轉院審批表》的參保患者要履行告知義務,勸其到基層醫療機構首診,執意就診的要簽訂《知情同意書》,醫療費用結算執行本款規定。醫療機構未簽訂《知情同意書》的,該參保患者產生的住院費用由接診醫療機構承擔。

    9.衛生部、人力資源和社會保障部、民政部、財政部、中國殘聯等五部門《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》(衛農衛發〔2010〕80號) 和人力資源和社會保障部、衛生和計劃生育委員會、民政部、財政部、中國殘聯《關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍的通知》(人社部發〔2016〕23號)規定的殘疾人康復項目,納入基本醫保統籌基金支付范圍,執行規定的限額標準。

    10.跨年度住院:跨年度住院的參保人員入、出院年度連續參保的,按照出院時所在年度統籌基金支付標準計算費用;跨年度住院的參保人員未連續參保繳費的,只計算參保年度所發生的住院醫療費用,并按參保年度統籌基金支付標準計算費用,未參保年度所發生費用統籌基金不予支付。

    11.意外傷害住院。對參保人員在生產生活中發生無第三方責任的意外傷害納入統籌基金支付范圍。

    12.城鄉居民基本醫療保險普通門診和慢性特殊疾病補助政策及標準由市醫療保障行政部門另行制定。

    (四)統一醫保目錄

    全市城鄉居民醫療保險統一執行《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》、《甘肅省基本醫療保險診療項目目錄》、《甘肅省醫療服務設施目錄》和全市統一的醫療服務收費標準,對參保人員使用目錄外藥品和診療項目及超標準收費、分解收費、自立項目收費等違規費用,統籌基金不予支付。國家納入的談判藥品具體使用和支付標準由市醫療保障行政部門另行制定。

    (五)統一定點管理

    全市城鄉居民醫療保險定點醫療機構實行協議管理,由市醫療保障行政部門按照“公平、公開、公正、規范、可監督”的原則制定定點醫療機構管理的條件及簽約流程、規則,并統一或委托縣(市、區)醫保部門確定定點醫藥機構,簽訂服務協議。縣(市、區)醫保部門按照服務協議內容負責本行政區域內定點醫藥機構的日常管理服務工作,并建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。對非公立醫藥機構與公立醫藥機構實行同等的定點管理政策。建立以保證質量?控制成本?規范診療為核心的定點醫療機構監管制度,切實加強對定點醫療機構監督考核;完善醫療保險經辦機構與醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制, 形成與基本醫療保險制度發展相適應?激勵與約束并重的醫療保險支付制度。

    (六)統一基金管理

    城鄉居民基本醫療保險基金分為住院統籌基金、門診統籌基金、風險基金和大病保險基金四部分。風險基金每年從籌集的城鄉居民基本醫療保險基金中提取,風險基金累計已達到當年籌資總額10%時不再繼續提取。門診統籌基金應控制在當年籌集基金的20%。大病保險基金按照省財政部門相關要求統一上繳。隨著門診和住院人次的增減,住院統籌基金和門診統籌基金可相互轉劃使用。

    全市城鄉居民基本醫療保險基金實行市級統籌,基金缺口由市縣分擔。根據執行全市統一政策、縣級財政補助資金撥付、基金監管責任落實、控費成效、年度參保和基金征繳預算任務完成情況等因素,確定市縣分擔比例。市級統籌前各縣(市、區)基金超支缺口由各縣(市、區)政府自行承擔。市級統籌基金管理辦法及基金超支分擔辦法由市醫療保障行政部門會同相關部門另行制定。

    城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶,實行“收支兩條線”管理。經辦機構設立統一的支出專戶,用于基金支出核算。

    13.工作職責

    各縣(市、區)政府統一領導本縣(市、區)城鄉居民基本醫療保險工作,落實醫保部門人員、編制、場地和經費。承擔城鄉居民基本醫療保險的主體責任,負責本轄區內城鄉居民基本醫療保險參保擴面、基金征收、醫療救助、待遇支付和管理工作。

    市醫保部門負責建立和完善統一的基本醫療保險政策、籌資標準、待遇水平和統籌基金支付范圍;統一確定轄區內基本醫療保險定點醫療機構,簽訂服務協議,進行考核管理;會同財政部門編制審核基本醫療保險基金年度預算;對基本醫療保險基金使用情況進行監督檢查。

    各縣(市、區)醫保部門負責本行政區域內城鄉居民基本醫療保險擴面、參保登記、繳費標準執行、待遇支付工作;負責轄區內定點醫療機構和定點零售藥店醫療保險醫療費用審核結算的日常管理服務工作;受理審核結算城鄉居民基本醫療保險參保人員異地就醫醫療費用;負責編制統計報表、會計報表和年度決算報表和醫療保障平臺維護工作;對基本醫療保險基金使用情況進行監督檢查。

    財政部門負責管理納入財政專戶的基本醫療保險基金;會同醫保部門審核基本醫療保險年度預算;及時向醫保部門撥付支付基本醫療保險待遇資金;對醫療保險基金收支管理情況進行監督檢查。負責城鄉居民基本醫療保險行政部門與經辦機構經費保障。

    稅務部門承擔轄區內城鄉居民基本醫療保險費征繳主體責任,負責征繳轄區內城鄉居民基本醫療保險費;按規定及時將征繳的城鄉居民基本醫療保險費納入市級財政專戶。

    衛健部門負責審查醫療機構資質,依法確定我市各類醫療機構資格,對醫保部門提供的醫療機構診療行為進行監督檢查并及時處理,為群眾提供優質、高效、滿意的醫療服務。

    民政部門負責按照有關規定做好低收入家庭認定工作,核發五保供養和低保對象證件,及時向醫保部門提供相關資料。

    扶貧辦負責建檔立卡貧困人員的認定工作,并及時向醫保部門提供相關資料。

    教育部門負責督促大中專學校做好在校學生參保登記和保險費的代收工作。

    審計部門負責城鄉居民醫療保險基金的審計監督工作。

    殘疾人聯合會負責補助殘疾人員個人繳費部分,并提供殘疾人證明資料等工作。

    鄉(鎮)政府、街道辦事處(社區居委會)負責本轄區城鄉居民基本醫療保險的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作;要以街道、村為單位,按鄉鎮(街道或居委會)、村、組、戶列序核實城鄉居民基本醫療保險信息。

    四、工作要求

    (一)加強組織領導。城鄉居民基本醫療保險市級統籌是一項重大民生工程,事關人民群眾切身利益。各級政府要將市級統籌工作納入政府及有關部門的年度工作目標考核體系,強化工作措施,精心組織實施,確保市級統籌工作穩妥有序開展。各相關部門要按照職責分工,加強溝通協作,形成工作合力。

    (二)提升經辦能力。各縣(市、區)要加強經辦隊伍建設,每個鄉鎮(街道)要按照每服務保障對象5000人配備1名專職工作人員的比例配齊醫療保障工作人員。市、縣(市、區)要采取多種方式,加強業務培訓,不斷提升經辦人員的服務效能。要將城鄉居民醫療保險工作經費和信息系統維護費用按現行財政管理體制納入財政預算。

    (三)強化監督管理。建立健全各項規章制度,完善和細化業務經辦流程,明確崗位職責、權限和服務標準,確保經辦規范、管理科學、服務到位。堅持醫療保險運行定期分析和監測預警制度,充分利用醫保信息管理系統,及時防范和化解基金運行風險。嚴格執行醫療保險基金定期審計制度,切實加強基金監管,提高基金的安全性和使用效益。強化和完善行政監督、專門監督、社會監督、內部控制相結合的監督體系,對基金征繳、支付管理、醫療服務等各環節進行監督,確保基金安全運行。

    (四)推進支付方式改革。全面推進以總額控制為基礎的按病種付費、按人頭付費、按床日付費?按疾病診斷相關分組(DRGs)付費等復合型付費方式改革,提高基本醫療保險基金使用和保障效率,逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應?激勵與約束并重的醫療保險支付制度,積極引導各級醫療機構加強自我管理和自我約束,控制醫療費用不合理增長,減輕醫保基金支出壓力,維護參保人員醫保權益,推動醫保制度持續健康發展。

    (五)建立基金風險預警機制。各級醫保經辦機構對基本醫療保險基金運行進行實時監控,及時統計分析醫保基金相關指標,做好醫保基金運行分析和基金收支預測預警工作,有效規避基金風險,不斷提高基金管理水平和基金支撐能力,使基金累計結余逐步達到可支付4-6個月的合理水平。

    (六)嚴格基金審核。按照市級統籌進度安排,對城鄉居民基本醫療保險基金進行審計。對于審計發現的一般性問題,要理清責任,明確責任主體,限期全面整改;重大問題要按照審計規定進行移交。

    五、其他事項

    (一)本實施方案涉及的統籌政策、待遇標準根據國家、省上政策規定和城鄉居民醫保基金運行情況適時調整,具體政策規定由市醫療保障部門會同相關部門制定。

    (二) 本實施方案執行后,各縣(市、區)原“新農合”風險基金上解市級財政專戶,更名為城鄉居民基本醫療保險風險基金。各縣(市、區)上解的城鄉居民調劑金納入市級統籌基金。

    (三)本實施方案自2019年7月1日起執行。既往政策與本實施方案規定不一致的,按本實施方案規定執行。

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