佛山市人民政府辦公室關于印發佛山市困難群眾醫療救助暫行辦法的通知(佛府辦〔2017〕33號)
2019年07月16日 佛山市人民政府

各區人民政府,市政府各部門、直屬各機構:

《佛山市困難群眾醫療救助暫行辦法》業經市人民政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。

佛山市人民政府辦公室

2017年10月26日

佛山市困難群眾醫療救助暫行辦法

第一章  總  則

第一條  為進一步規范和完善本市醫療救助工作,保障困難群眾的醫療救助權益,根據《社會救助暫行辦法》(國務院令第649號)和《關于印發〈廣東省困難群眾醫療救助暫行辦法〉的通知》(粵民發〔2016〕184號)要求,結合本市實際,制定本辦法。

第二條  本辦法所稱醫療救助是指資助符合規定條件的困難群眾參加基本醫療保險,并按照規定的標準和程序為其減免醫療費用,保障其享有基本醫療衛生服務的一項社會救助制度。

第三條  醫療救助工作遵循以下原則:

(一)托住底線。根據經濟社會發展水平、救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素,科學合理制訂救助方案,確保困難群眾獲得必需的基本醫療衛生服務。

(二)統籌銜接。加強與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接,形成制度合力。加強與慈善事業有序銜接,實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。

(三)公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況,主動接受群眾和社會監督,確保過程公開透明、結果公平公正。

(四)高效便捷。優化救助流程,簡化結算程序,加強信息化建設,增強救助時效性,使困難群眾及時得到有效救助。

第四條  醫療救助實行各級人民政府屬地管理和分級負責制。市民政部門指導各區開展醫療救助工作,各區民政部門負責實施本行政區域內的醫療救助工作。

財政、人力資源社會保障、衛生計生等社會救助管理部門按照各自職責主動配合,密切協作,做好相關制度的銜接工作。

鎮人民政府(街道辦事處)、村(居)民委員會要主動發現并及時核實本區域內居民罹患重病等特殊情況,幫助有困難的家庭和個人提出救助申請。

第二章  救助對象

第五條  下列人員按本辦法相關規定可以申請醫療救助:

(一)收入型貧困醫療救助對象(以下稱重點救助對象)。本市戶籍的最低生活保障對象、特困供養人員和最低生活保障臨界對象。

(二)支出型貧困醫療救助對象(以下稱因病致貧救助對象)的本市戶籍人員和非本市戶籍人員。

1.本市戶籍因病致貧救助對象須同時符合下列條件:

(1)當年在基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱醫保定點醫療機構)住院治療疾病和診治門診慢性病種、門診特定病種疾病,個人負擔的醫療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的50%(計算時間為申請醫療救助之日前一年);

(2)家庭資產總值低于戶籍所在區規定上限。

2.非本市戶籍因病致貧救助對象須同時符合下列條件:

(1)當年在醫保定點醫療機構住院治療疾病和診治門診慢性病種、門診特定病種疾病,個人負擔的醫療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的50%(計算時間為申請醫療救助之日前一年);

(2)家庭資產總值低于居住所在區規定上限;

(3)持本市有效居住證;

(4)參加本市社會保險或醫療保險。

重點救助對象和因病致貧救助對象的認定辦法,由各區人民政府自行制定。

第六條  我市因病致貧救助對象的家庭財產須同時符合下列條件:

(一)共同生活的家庭成員名下產權房屋總計不超過1套(經鑒定為危房的除外);

(二)共同生活的家庭成員名下均無工業、商業、服務業營利性組織的所有權;

(三)共同生活的家庭成員名下人均存款(包括定期、活期存款)、有價證券和基金的人均市值,合計不超過本市12個月最低生活保障臨界標準。

第三章  申請審核審批程序

第七條  重點救助對象由各區民政部門按現有的救助對象認定辦法予以認定。重點救助對象在市內醫保定點醫療機構就醫時,實行醫療救助和基本醫療保險、大病保險同步結算的“一站式”服務。在廣東省實現醫保異地就醫即時結算之前,重點救助對象在市外醫保定點醫療機構住院的醫療救助費用回戶籍所在區民政部門報銷。

第八條  因病致貧救助對象申請醫療救助,須進行家庭經濟狀況認定。家庭收入和家庭財產認定范圍參照《廣東省民政廳關于印發〈廣東省最低生活保障申請家庭經濟狀況核對及認定暫行辦法〉的通知》(粵民發〔2014〕202號)執行,申請審核審批程序如下:

(一)本市戶籍人員向戶籍所在地的鎮人民政府(街道辦事處)提出書面申請,非本市戶籍人員向居住所在地的鎮人民政府(街道辦事處)提出書面申請,填寫《醫療救助申請審批表》(申請人申請有困難的,可以委托村(居)民委員會或他人代為提出申請),并如實提供如下證明材料:

1.本市戶籍人員提交身份證和戶口簿原件及復印件,非本市戶籍人員提交身份證、戶口簿、本市有效居住證原件及復印件和本市社會保險或醫療保險參保證明,委托他人申請的同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件;

2.相關醫療機構出具的診斷結果、病歷、用藥和診療項目收費明細清單、轉診證明、轉院通知、基本醫療保險審批表或結賬單、定點零售藥店購藥發票等能夠證明合規醫療費用的有效憑證;

3.符合申請條件的其他證明材料。

(二)鎮人民政府(街道辦事處)受理救助申請后,自受理申請之日起5個工作日內,在村(居)民委員會協助下,組織經辦人員對申請人家庭實際情況入戶進行調查核實,每組調查人員不得少于兩人。入戶調查時,調查人員須到申請人家中調查其戶籍狀況、共同生活的家庭成員情況、家庭收入和財產狀況以及吃、穿、住、用等實際生活狀況。根據申請人申報的家庭收入和財產狀況,核查其真實性和完整性。入戶調查結束后,調查人員應當填寫家庭經濟狀況調查表,并由調查人員和申請人(被調查人)分別簽字。

(三)對經濟狀況符合條件的申請人,鎮人民政府(街道辦事處)根據入戶調查情況,在兩個工作日內對其醫療救助申請提出審核意見,并及時在村(居)民委員會設置的村(居)務公開欄公示入戶調查和審核結果,公示期為5日。

(四)公示期滿無異議的,鎮人民政府(街道辦事處)于公示結束后兩個工作日內將申請材料、家庭經濟狀況調查結果等相關材料上報區民政部門審批。公示期間出現異議且能出示有效證據的,鎮人民政府(街道辦事處)應當組織民主評議,對申請人家庭經濟狀況進行評議,作出結論。鎮人民政府(街道辦事處)要成立民主評議小組,民主評議小組成員由鎮人民政府(街道辦事處)工作人員、村(居)民委員會黨組織和村(居)民委員會成員、熟悉村(居)民情況的黨員代表、村(居)民代表等組成。

(五)經民主評議認為符合條件的,鎮人民政府(街道辦事處)將申請相關材料上報區民政部門審批;經民主評議認為不符合條件的,鎮人民政府(街道辦事處)應當自民主評議作出之日起3個工作日內書面告知申請人并說明理由。

(六)區民政部門應當自收到鎮人民政府(街道辦事處)上報的申請相關材料后3個工作日內進行審核。符合條件的,核準其享受醫療救助的金額,并將擬批準意見通知鎮人民政府(街道辦事處);不符合條件的,應將材料退回鎮人民政府(街道辦事處),由鎮人民政府(街道辦事處)書面告知申請人并說明理由。

(七)鎮人民政府(街道辦事處)對擬批準的申請人通過固定的政務公開欄、村(居)務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等進行公示。公示內容包括申請人姓名、家庭人數、擬救助金額等,公示期為5日。

(八)公示期滿無異議的,區民政部門在兩個工作日內作出審批決定,在批準申請后5個工作日內向區財政部門提出申請。區財政部門接到區民政部門的審批表后,在3個工作日內將救助資金撥付到指定金融機構,直接支付給醫療救助對象。

公示期間出現異議的,區民政部門重新組織調查核實,在20個工作日內作出審批決定。對擬批準的申請進行重新公示,對不予批準的申請,在作出決定后3個工作日內通過鎮人民政府(街道辦事處)書面告知申請人并說明理由。

第九條  對獲得醫療救助的對象名單,由鎮人民政府(街道辦事處)在鎮人民政府(街道辦事處)、村(居)民委員會政務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等進行為期半年的公示。對非本市戶籍人員獲得醫療救助的信息,由鎮人民政府(街道辦事處)函告救助對象戶籍所在地的鎮人民政府(街道辦事處)。

第四章  救助方式和標準

第十條  資助參加基本醫療保險。重點救助對象以居民身份參加基本醫療保險的,其個人繳費部分全額資助。重點救助對象以職工身份參加基本醫療保險一檔的,按照個人繳費部分予以資助;參加基本醫療保險二檔的,按照不低于資助基本醫療保險一檔的個人繳費部分予以資助。

第十一條  門診醫療救助。重點救助對象在市內醫保定點醫療機構就診時,定點醫療機構免收診查費、病歷費。

重點救助對象在市內醫保定點醫療機構診治門診慢性病種、門診特定病種疾病的醫療費用,經基本醫療保險、大病保險報銷后,剩余個人需要支付的門診醫療費用通過醫療救助“一站式服務”結算系統按80%的救助比例予以報銷,年度報銷最高限額為2萬元。

重點救助對象在市內醫保定點醫療機構診治普通門診疾病的醫療費用,經基本醫療保險報銷后,剩余個人需要支付的門診醫療費用年度累計超過1000元以上的部分按80%的救助比例予以報銷,年度報銷最高限額為1萬元。

第十二條  住院醫療救助。醫療救助不設病種限制。重點救助對象到市內醫保定點醫療機構住院治療時,住院起付線納入救助項目,醫保定點醫療機構免收住院押金。

(一)住院首次醫療救助。重點救助對象到市內醫保定點醫療機構住院的醫療費用,經基本醫療保險、大病保險等報銷后,個人負擔的合規醫療費用通過醫療救助“一站式服務”結算系統按相應比例予以報銷。合規醫療費用范圍參照廣東省基本醫療保險、大病保險相關規定確定。其中,全市低保對象和低保臨界對象在市內醫保定點醫療機構住院的醫療費用按90%的救助比例予以報銷,年度報銷最高限額為10萬元;特困供養人員在市內醫保定點醫療機構住院的醫療費用按100%的救助比例予以報銷。

(二)住院二次醫療救助。重點救助對象在市內醫保定點醫療機構住院的醫療費用,經基本醫療保險、大病保險和住院首次醫療救助報銷后,剩余個人需要支付的醫療費用通過醫療救助“一站式服務”結算系統按95%的救助比例予以報銷,年度報銷最高限額為8萬元。

(三)按病種付費醫療救助。重點救助對象因患“按病種付費的病種”疾病到市內醫保定點醫療機構住院的,救助金額計算公式與住院首次、二次醫療救助相同,救助金額計入年度最高限額中。

第十三條  因病致貧醫療救助。因病致貧救助對象在市內醫保定點醫療機構住院和診治門診慢性病種、門診特定病種疾病的醫療費用,經基本醫療保險、大病保險報銷后,剩余個人需要支付的醫療費用由其個人先行支付后,本市戶籍人員回戶籍所在區民政部門、非本市戶籍人員回居住所在區民政部門按80%的救助比例予以報銷,年度最高限額為15萬元。

第十四條  重點救助對象和因病致貧救助對象因病情需要到市外定點醫療機構住院的,按以下規定予以救助:

(一)經市、區屬三級醫保定點醫療機構轉診備案后,到市外醫保定點醫療機構住院的,按市內定點醫療機構的救助比例予以報銷。

(二)經市、區屬三級醫保定點醫療機構轉診后因同一疾病需再次到同一市外醫保定點醫療機構復診住院,經參保所屬社保經辦機構備案的,按市內醫保定點醫療機構的救助比例予以報銷。

(三)未經本條(一)(二)款規定的流程到市外醫保定點醫療機構住院的,按市內定點醫療機構救助比例的60%予以報銷。

(四)因急診、搶救在市外醫療機構入院,經參保所屬社保經辦機構備案的,按市內醫保定點醫療機構的救助比例予以報銷。

第十五條  對因各種原因未能參加基本醫療保險的重點救助對象,其個人負擔的醫療費用參照參加基本醫療保險對象個人負擔部分的補助政策,按所屬對象類別予以救助。

第十六條  對參加本市基本醫療保險的0—14周歲(含14周歲)兒童治療急性白血病和先天性心臟病的合規醫療費用,按基本醫療保險政策核報后,剩余部分由醫療救助資金予以全額救助。

第十七條  加大對婦女癌癥患者、重殘兒童、嚴重精神障礙患者、艾滋病機會性感染患者以及肌萎縮側索硬化癥、戈謝病等罕見病患者的救助力度。

第十八條  下列情形產生的醫療費用不予救助:

(一)自行到非正規醫療機構就醫或自行購買藥品無正規票據的費用;

(二)因自身違法行為導致的醫療費用;

(三)因自殘等發生的醫療費用(精神障礙患者除外);

(四)應由第三方承擔的醫療費用;

(五)其他法律法規規定的不予救助的情形。

第五章  資金籌集和管理

第十九條  全市各級人民政府應當按屬地管理原則建立醫療救助專項資金,醫療救助資金來源主要包括:

(一)全市各級財政部門每年安排的醫療救助專項資金;

(二)市、區兩級社會福利彩票公益金本級留成部分每年按20%比例安排的醫療救助資金;

(三)上級財政補助資金;

(四)社會捐贈用于醫療救助的資金;

(五)醫療救助資金形成的利息收入;

(六)按規定可用于醫療救助的其他資金。

第二十條  全市各級財政部門應當會同民政部門根據醫療救助對象需求、工作開展情況等因素,科學合理地安排醫療救助資金。

第二十一條  全市各級民政部門應當按照財政預算編制要求,根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況,以及基本醫療保險、大病保險、商業保險報銷水平等因素,準確測算下年度醫療救助資金需求,及時報同級財政部門。經同級財政部門審核后,列入年度預算草案報本級人民代表大會批準。各級民政、財政部門應當嚴格執行《關于印發〈廣東省城鄉醫療救助基金管理辦法〉的通知》(粵財社〔2015〕26號)等文件規定,加強資金使用管理,提高醫療救助資金的使用效率。

第六章  社會力量參與

第二十二條  鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供志愿服務等方式,參與醫療救助。

第二十三條  區級以上人民政府應按照國家有關規定制定相關政策,鼓勵、支持社會力量參與醫療救助。

第二十四條  區級以上人民政府可以將醫療救助中的具體服務事項通過委托、承包、采購等方式,向社會力量購買服務。

第七章  責任追究

第二十五條  任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫療救助資金。

第二十六條  對騙取醫療救助資金的,一經查實立即取消救助資格,由區級民政部門追回所領救助金,相關信息記入市公共信用信息管理系統;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第二十七條  醫療救助經辦人員應當依法對救助申請開展調查、審核、審批,不得以權謀私、營私舞弊,不得泄露救助對象公示范圍以外的信息,否則依法追究有關人員的責任;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第二十八條  對醫療機構不按有關規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的醫療費用,醫療救助資金不予結算;造成醫療救助資金流失或浪費的,依據有關規定追究醫療機構及相關人員的責任。

第八章  附  則

第二十九條  本辦法自2017年11月1日實施,有效期3年。以往的醫療救助政策與本辦法不一致的,以本辦法的規定為準。

第三十條  各區人民政府根據本辦法,結合本區實際制定實施細則。

第三十一條  本辦法由市民政局負責解釋。

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