廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會關于印發全面推進新型農村合作醫療支付方式改革工作指導意見的通知
2016年07月14日 廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會
各市衛生計生委:

   我區自2010年開展新農合支付方式改革試點工作以來,各地按照試點先行、逐步鋪開的要求,積極探索、認真總結、穩步推進,逐步將新農合支付方式由單純按項目付費向混合付費轉變,推動醫療機構費用自我約束和風險分擔機制的建立,促進了新農合的健康發展。為貫徹落實國家衛生計生委等五部委《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛體改發〔2015〕89號)等文件精神,進一步深化我區新農合支付方式改革,健全完善新農合基金對醫療服務供需方的引導和醫療費用增長的制約運行機制,我們制定了《全面推進新型農村合作醫療支付方式改革工作指導意見》,現印發給你們,請認真貫徹執行。







                                                                廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會




                                                                        2016年7月11日








全面推進新型農村合作醫療支付方式

改革工作指導意見



為貫徹落實國家衛生計生委等五部委《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛體改發〔2015〕89號)和《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》(桂政辦發〔2016〕1號)精神,指導各地加快推進新農合支付方式改革步伐,促進新農合制度可持續健康發展,結合我區實際,制定本意見。

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導,立足民生,惠民利民,圍繞服務深化醫藥衛生體制改革的決策部署,將新農合支付方式改革作為鞏固完善新農合制度建設和推動基層醫療衛生機構、縣級公立醫院、城市公立醫院綜合改革的重要抓手,充分調動各方面的積極性,加快建立健全有利于合理控制醫療費用、提高參合人員受益水平、確保基金安全高效運行的復合式費用支付制度。

二、基本原則

(一)以人為本,保障參合人員待遇不降低。堅持以收定支、收支平衡,從提高新農合基金使用效率、安全監管和提升參合人員保障水平出發,統籌優化基金支出結構和支付方式改革。

(二)規范行為,控制費用不合理增長。堅持激勵與約束并重,實行統籌區域內機構全覆蓋,建立科學合理的診療規范,強化醫療服務自律行為,減輕參合農村居民的醫藥費用負擔。

(三)科學設計,促進醫療機構健康發展。根據經濟社會發展,尊重醫學科學規律,適應多元醫療衛生需求,動態調整支付標準,調動醫務工作者積極性,促進醫療機構健康發展。

(四)分類實施,促進分級診療機制形成。根據不同層級醫療機構的功能定位和基金技術補償比例,實行差別化支付標準,科學合理引導參合人員分級進行診療。

三、工作目標

到2016年底,統籌地區全面推行支付方式改革,其中城市公立醫院綜合改革試點市實施臨床路徑管理的病例數達到公立醫院參合患者出院病例數30%,按病種付費的病種不少于100個。到2017年,全面推行復合式支付方式改革,其中使門診病人在縣級及以上醫療機構就醫比例控制在10%左右,鄉級醫療機構40%左右,村級醫療機構50%左右;住院病人在市及市以上醫療機構就醫比例控制在10%左右,縣級醫療機構50%左右,鄉鎮級40%左右。到2020年,推行復合式支付方式改革在醫療機構和病種實現全覆蓋。

四、主要內容

全面推行新農合支付方式改革,將以往按項目付費為主體的醫療費用后付制,逐步向實行總額預付、按單元、按病種、按人頭、按床日等醫療費用預付制轉變的過程。原則上,應根據醫療機構級別、病種和就診形式,實行不同形式的支付方式。

(一)門診統籌支付方式。

在縣、鄉鎮、村三級醫療衛生機構要推行以門診費用總額付費、按人頭付費為主的支付方式改革。

1.總額付費。是指將新農合統籌基金一定比例(基金總額25-30%),由新農合經辦機構與定點醫療機構在科學測算的基礎上協商確定年度門診費用預算總額,用于購買定點醫療機構提供的一般性疾病門診服務的一種付費方式。

門診預算總額的確定,應以各定點醫療機構實際服務需求為主,結合經濟增長、物價變動、人口流動等因素,以及縣、鄉鎮和村級醫療衛生機構近2至3年的服務參合人口數、年門診人次數、門診病人就醫流向、次均門診費用、實際補償比和一定的增長因子(系數)等數據進行測算。具體可采用按實際費用、人頭、服務量三種方法測算。

(1)按實際費用測算法。門診預算總額=往年門診實際總費用×實際補償比×保險因子×增長系數。

(2)按人頭測算法。門診預付總額=預測期(通常為1年)被保險人數×(年)人均門診費用×實際補償比×保險因子×增長系數 。             

(3)按服務量測算法。某醫療機構門診預付總額=該醫療機構門診就診人次數×次均門診費用標準×實際補償比×增長系數×保險因子。

原則上,預算總額每年協商調整一次。門診預算總額的支付應結合新農合經辦機構對服務機構年度約定服務數量和質量的考核情況,避免縣、鄉鎮、村級醫療衛生機構實行門診總額預付后,出現推諉病人的不合理轉診分流。總額預付實行“總額包干、限額預付、超支不補”的原則。各新農合經辦機構應向定點醫療機構預撥門診統籌資金,預付比例應控制在預算總額的50%,按月預付,次月結算,年底決算。

2.按人頭付費。是指在“總額預付”的基礎上,根據服務人口患病率、門診分級診療、前三年門診次均費用等情況,綜合確定人均定額標準,由新農合經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議,實行“按人頭付費”結算的管理辦法。一般在開展縣、鄉、村縱向技術合作或鄉村衛生服務一體化管理的醫療機構推行。

(二)住院費用支付方式。

原則上,在鄉鎮衛生院推行總額付費、按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按人次付費方式;在縣級以上醫療機構推行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按人次付費、按單病種付費、按單病種分組付費、按疾病診斷組付費(DRGS)等方式。

居民人開                          1.總額付費。是指根據統籌區域內歷年基金結余和當年籌資情況、各定點醫療機構近3年住院醫療費用平均水平、醫療費用和當年統籌基金增長幅度,結合各定點醫療機構服務能力、歷年新農合基金使用情況等指標綜合考慮,合理確定當年各定點醫療機構住院費用總額的支付方式。測算付費總額時應重點考慮定點醫療機構提供服務的數量(該定點醫院住院人次數占該市/縣住院人次數的比例)和服務能力(根據不同定點醫療機構主要提供給參合農村居民服務的能力,確定給予不同醫療機構的補償的平均費用水平)。以外,要預留一定資金,根據年中或年末各定點醫療機構因服務數量、服務能力發生較大改變時,給予一定的調整空間。

總額付費實行“總額包干、限額預付、超支限補”的原則。各新農合經辦機構應預留住院統籌基金總額10-20%后,向定點醫療機構預撥住院統籌資金,按月預付,次月結算,年底決算。

2.按病種付費。是指以病種為計費單位,在疾病分級基礎上制定病種付費標準額,經辦機構按照病種標準額支付給醫療服務提供方的支付方式。新農合經辦機構和醫療機構通過談判協商,根據前三年病種費用平均水平和現行病種收費標準等,合理確定付費標準,并可根據疾病診療過程中病情異常變化給予一定的費用浮動空間。按病種收費標準應包括患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發生的各項費用支出,原則上不得另行收費。原則上,按病種付費超出部分由醫療機構承擔,結余部分歸定點醫療機構所有。

按病種收付費病種的選擇,應當本著診療規范、費用測算相對簡單的原則,可優先在國家衛生計生委已經確定實施臨床路徑的病種中選擇,也可按照不同級別醫療機構住院參合人員的疾病譜排序,對擬納入按病種付費的病種進行篩選和調整,逐步擴大按病種付費的病種數量和住院患者按病種付費的覆蓋面,但要合理控制按病種收付費疾病的例外病例的比例。

3.按人頭付費。是指按每一服務人口的付費標準,以年度總額預付的形式包干給基層定點醫療機構,由基層定點醫療機構負責轄區內參合人員在各級醫療機構的門診和住院醫藥費用的補償和支付的方式。原則上實行超支不補,節余留用。一般與門診總額付費合并實施,有利于發揮基層首診和雙向轉診、實現全科醫生防治結合的作用。

按人頭付費總額測算應由新農合經辦機構收集前3年新農合基金實際消耗醫療費用數額、新農合籌資總額以及醫療費用增長率、參合人員老齡化比例等指標,依據基層醫療機構轄區參合人數、籌資水平、補償方案調整、醫療服務成本變化及居民衛生服務需求增長等因素,合理確定基層醫療機構按人頭支付的額度,按月(季)撥付給基層醫療機構,并每年調整一次。

4.按床日付費。是指將各級各類醫療機構住院疾病進行分類或分組的基礎上,依據各類或各組疾病住院各時間段每床日付費標準進行住院付費和結算的支付方式。付費標準測算應在綜合考慮各定點醫療機構級別、實際開放床位數、年住院人次、住院次均費用等因素的基礎上,將各級各類醫療機構進行分級,根據疾病病情的臨床相似性、疾病實際發生數量、消耗醫療資源、病情嚴重程度及診療進展等情況,對住院疾病進行分類或分組后,再測算確定住院各大類疾病各時間段或各分組疾病各時間段每床日付費標準;病人出院時按照實際發生費用和規定補償標準與定點醫療機構結算,新農合經辦機構根據各類疾病各時間段的支付標準、實際住院天數和規定補償比例與各級定點醫療機構進行結算。

5.按人次付費。是指新農合經辦機構對某類醫療機構按照不同的醫療費用段制定不同的付費標準,在與醫療機構進行醫療費用結算時,再按照各費用段的支付費用(某費用段的支付費用為該費用段內出院患者人次數與該費用段付費標準之積)相加的支付方式。根據醫療機構提供前3年參合農村居民的出院人次以及出院患者的住院費用,即可測算不同費用分段的費用支付標準,是實現統籌地區所有定點醫療機構及其所有病種全覆蓋的一種有效手段。

6.按單病種付費。是指通過選擇部分典型的單一病種,在同一診斷標準、治愈標準之下,科學、合理地確定出各病種住院單次付費標準,新農合經辦機構按標準給醫療服務機構付費的支付方式。原則上超支不補,節余留用。單病種付費標準的測算,應在基線調查的基礎上對病歷進行科學、充分的分析,扣減醫院病歷中不合理檢查、不合理用藥、不合理治療、亂收費,增加醫院該收漏收的合規費用,累計同技術級別同一病種的全部住院費用,然后將上述費用平均分配到每個病例,引入市場物價變化指數對上述費用進行修正,得出某一個病例合理合規的費用定額后,再考慮某一個具體的定點醫院的某一病種的年度接診量以及實施單病種管理的全部病種的年度接診量,考慮醫療機構住院患者的年度遞增比例,得出某個定點醫療機構實施單病種定額付費的定額付費標準。

7.按單病種分組付費。是指以臨床診療路徑管理為基礎,對同一病種下不同病情、類型等的患者實行分組管理,并對其醫藥費用實行分組付費的支付方式。付費標準的測算主要依據分組臨床診療路勁和現行收費標準測算或者提取近3年平均費用數據進行測算。

8.按疾病診斷相關組付費(DRGS)。是指通過制定統一的疾病診斷分組及對應的定額支付標準的支付方式。DRGS是一種疾病組合分類方案,即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸、資源消耗等因素,將患者分入若干診斷組進行管理的體系。付費標準測算是在完成了DRGS分組后,先根據各DRG內例均住院費用與所有病例的例均住院費之比計算各DRG權重,并根據疾病診治的難易程度進行權重調整(在保證總權重不點的情況下,增加診治難度大的DRG權重,減少診治難度小的DRG權重),以調整后DRG權重為基礎,將住院基金分配到每一權重上,最終確定每一DRG付費標準的支付方式。

五、全面推進支付方式改革

(一)提高認識,切實加強領導。全面推進新農合支付方式改革,是貫徹落實國家和自治區深化醫藥衛生體制改革的重要內容,是推進醫療、醫藥、醫保三醫聯動的重要抓手,對規范醫療服務行為,控制醫藥費用不合理上漲,促進分級制度建立,減輕參合農村居民疾病經濟負擔具有重要意義。各地要充分認識全面推進支付方式改革的重要性和緊迫性,切實加強領導,主動與發改委、財政、紀檢監察等部門協調溝通,全力推進這項改革工作有序開展。

(二)精心測算,科學制定方案。各地要認真總結經驗,結合《新型農村合作醫療支付方式改革操作指南》(人民衛生出版社,王祿生、楊青主編)和區內外支付方式改革的成功做法,在開展基線調查和充分收集歷年數據信息的基礎上,確定新農合支付方式,測算支付標準,規定支付辦法,科學制定支付方式改革方案,認真組織實施。

(三)立足制度,建立共享機制。各地要根據新農合基金總量、支付方式、醫療收費項目和不同級別醫療機構功能定位、服務能力,以及參合農村居民個人承受水平等綜合因素,積極與定點醫療機構進行談判協商,建立健全基金風險分擔和動態調整機制,提高基金使用效益,降低基金安全風險,實現各方共贏局面。

(四)突出重點,強化監督管理。各地要根據不同支付方式的特點,把握重點內容,抓住關鍵環節,明確核心指標,細化評價標準,健全和完善支付方式改革的績效考核辦法,加強對定點醫療機構的監督管理,并將日常監測、檢查和考評與績效考核結合起來,績效考核結果與支付方式付費結合起來,維護監督管理的嚴肅性和權威性。

(五)多措并舉,提高服務能力。各地要加強支付方式改革業務培訓,切實轉變作風,優化服務流程,規范服務行為,改善服務質量,進一步提高管理服務能力,并依托“互聯網+”的網絡優勢,提高新農合基金的審核和撥付效率,縮短與定點醫療機構結算撥款周期,確保定點醫療機構正常運轉。

(六)廣泛宣傳,合理引導預期。各地要充分利用廣播、電視、報紙、網絡等大眾媒體和宣傳欄、咨詢熱線、走村入戶等多種方式,廣泛開展宣傳,重點內容是支付方式改革的目的、意義和好處,充分調動定點醫療機構參與的積極性,引導廣大參合農村居民就診費用負擔的合理預期,不斷推動這項改革工作的深入發展。

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